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L'épuration hépatique M.A.R.S.



L'épuration hépatique M.A.R.S.
Introduction
La technologie MARS® (Molecular Adsorbents Recirculating System) de la
société TERAKLIN actuellement devenue Gambro-Hospal est un procédé
innovant de détoxification sanguine conçu pour éliminer de manière sélective les
substances toxiques fixées sur l’albumine dans le sang des malades insuffisants
hépatiques. Il s’agit d’un système d’assistance hépatique extracorporelle. Il
permet d’éliminer les toxines de bas et moyens poids moléculaires libres ou
fixées à l’albumine. Cette élimination est réalisée grâce à une membrane
spécifique (décrite ci-dessous) et à l’albumine de sérum humain agissant comme
adsorbant sélectif pour le transport des toxines.
L’albumine a pour principales fonctions de :
• Fixer différentes substances non solubles dans l’eau comme les acides
biliaires, les acides gras, la bilirubine, le mercaptan, les phénols, les acides
aminés aromatiques et leurs dérivés, le monoxyde d’azote…
• Assurer une fonction de transport, grâce à un pouvoir de fixation de
différentes substances toxiques dès lors qu’elles sont sous forme libre dans le
sang.
Description du module MARS®
Le module MARS® complète un appareil d’épuration extra-rénale conventionnel,
qu’il s’agisse d’un générateur de dialyse ou d’un moniteur d’hémofiltration. Il est
constitué :
• Du moniteur MARS®
• D’un kit de traitement à usage unique avec le kit MARS® qui comprend :
• Un premier dialyseur pour l’élimination des toxines (MARS®-FLUX). C’est une
membrane d’échange entre le circuit sang et le circuit albumine,
• Un filtre d’absorption des toxines par échanges ioniques sur des résines,
5ème Journée d’Hépatologie du Centre Hépato-Biliaire, Hôpital Paul Brousse, Villejuif – 04/06/2005
• Une colonne d’absorption par charbon actif,
• Un second dialyseur (membrane DIA-FLUX) d’épuration complémentaire du
sang entre le circuit albumine et le circuit dialysat.

Place actuelle dans la prise en charge des défaillances graves du cirrhotique
Plus de 4000 patients ont été traités à ce jour par le système d’épuration
hépatique MARS®. Une métaanalyse récente publiée par le groupe Cochrane
évalue l’effet des supports hépatiques artificiels et bioartificiels chez les
patients atteints d’une insuffisance hépatique aiguë et d’une insuffisance
hépatique sur hépatopathie chronique. Elle comporte 12 études randomisées
incluant un total de 483 patients pour insuffisance hépatique aiguë et 130
patients atteints d’une insuffisance hépatique sur hépatopathie chronique ; 2
études incluant les patients traités par le système MARS®. Les auteurs
concluent que les supports hépatiques semblent diminuer de 33 % la mortalité
chez les patients atteints d’une insuffisance hépatique sur hépatopathie
chronique (RR, 0,67 ; 95% CI, 0,51-0,90).

Deux études prospectives randomisées évaluant à court terme, le bénéfice
en termes de survie à un mois ont été publiées : La méthodologie retenue est la
même dans les deux essais : les patients présentant une défaillance hépatique aiguë sur
fond d’insuffisance hépato-cellulaire chronique sont traités pendant 3 à 5 jours par un
traitement médical standard (SMT). Au terme de cette période, les patients dont le
taux de bilirubine reste supérieur à 15 mg/dl sont inclus dans l’un des deux bras du
protocole : poursuite du SMT versus SMT + MARS®. L’objectif est de déterminer
l’effet de la technique MARS® sur la survie à 30 jours.

1) L’essai portant sur le syndrome hépato-rénal compte 13 patients (UNOS 2A), 8
dans le groupe MARS® et 5 dans le groupe contrôle. La mortalité dans le groupe
contrôle est de 100 % contre 75 % dans le groupe MARS® (p< 0,01), efficacité
démontrée sur la pression artérielle, le volume urinaire, la créatininémie et la
bilirubinémie.

2) L’essai portant sur les insuffisances hépatiques aiguës sur hépatopathie
chronique porte sur 24 patients âgés de 18 à 65 ans, 12 dans chaque groupe
inclut des épisodes aigus chez des patients en insuffisance hépatique chronique
en dehors d’un syndrome hépato-rénal. Sont considérés comme répondeurs les
patients dont le taux de bilirubine sanguin reste< 15mg/dl pendant 3 jours
consécutifs. Les facteurs déclenchant l’événement aigu sont l’infection,
l’intoxication médicamenteuse, l’hémorragie ou l’alcool. Les résultats montrent
une différence significative (p<0,05) du taux de survie au terme de 30 jours en
faveur du groupe MARS® : 6 décès dans le groupe SMT (survie = 50%) contre 1
dans le groupe MARS® (survie = 91%). Les auteurs concluent que la technique
d’épuration hépatique par MARS® améliore significativement la survie de ces
patients avec une efficacité démontrée sur l’encéphalopathie hépatique, la
bilirubinémie, les acides biliaires, la pression artérielle et la créatininémie.
Une étude prospective randomisée portant sur 70 patients présentant une
encéphalopathie hépatique de grade 3 et 4 pour obtenir l’approbation de la FDA
a été rapportée par T. Hassannein (San diego), à l'AASLD 2004. Elle compare le
traitement pendant 5 jours par le système MARS® au traitement médical
standard. L’objectif principal de l’étude était l’amélioration de l’état neurologique
et particulièrement une régression de deux stades de l’encéphalopathie
hépatique. Elle a montré une amélioration significative du degré de
l’encéphalopathie chez respectivement 64% des patients traités par le MARS®
et 38% dans le contrôle (p = 0.04). L’ammoniémie était significativement réduite
par le MARS®
Enfin, un essai randomisé prospectif multicentrique européen portant sur
des patients présentant une décompensation aiguë sur une hépatopathie
chronique avec atteinte rénale est en cours.
L’expérience de l’hôpital Paul Brousse

Les techniques d’épuration rénale conventionnelles ont peu ou pas d’effets
sur l’épuration hépatique et n’ont pas amélioré le pronostic de ces patients. Nous
rapportons ici la première expérience française de l’utilisation du système
MARS® chez les patients présentant une insuffisance hépatique aiguë sur
cirrhose...

De juin 2002 jusqu’en Septembre 2004, 20 patients (13H,7F) d’âge moyen
46,5 +ou- 16 ans ont été traités par le système MARS®. Le nombre moyen de
séances était de 3,1 +ou- 1,7 (extrêmes 1-- 6 séances). La durée moyenne des
séances était de 9,5 h (extrêmes 7-16h).19 patients présentaient un ictère
cholestatique intense en rapport avec une insuffisance hépatique aiguë sur une
maladie chronique avancée du foie et un patient présentait une défaillance
hépatique et multiorgane secondaire à un traumatisme par arme blanche. La
pathologie initiale était une cirrhose Child-Pugh C (6 patients), une insuffisance
hépatique après chirurgie du foie (hépatectomie 2 patients, PNF 3 patients,
transplantation 7 patients) ou allogreffe de moelle (2 patients). L’analyse des
divers paramètres cliniques et biologiques avant et à la fin des séances de
MARS® montre une amélioration significative de l’état neurologique et/ou
clinique, de la bilirubine, de l’urée et de la créatinine. 8/20 patients (40 %) sont
vivants avec un recul de 1 mois à 2 ans) ; 7 des 8 patients survivants ont pu par la
suite être transplanté dans un délai allant de 2-30 jours. La cause du décès chez
les 12 patients était due à une défaillance multiviscérale secondaire à un sepsis
associé à l’insuffisance hépatique.
Conclusion : Le système de dialyse à l’albumine MARS® permet à la fois une
épuration hépatique et rénale. Il s’agit dans l’état actuel d’un traitement de
sauvetage pour des patients atteints d’une défaillance hépatique et rénale. Il a
permis dans notre série une amélioration chez 40 % de ces patients leur
permettant ainsi l’accès à une transplantation hépatique.

http://hepatoweb.com/congres/chb2005/SALIBA.pdf

Mardi 25 Novembre 2008
Julien Stievenart
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